□洪观新闻记者 邬靓

　　自2026年7月1日起，我省《关于进一步加强生育保险保障有关工作的通知》（赣医保发〔2026〕1号，以下简称《通知》）正式施行。为积极助力生育友好型社会建设，充分发挥医疗保障在完善生育支持政策体系中的基础性作用，帮助广大参保群众准确理解新政内容，近日，市医保局结合我市实际，就相关政策要点进行解读。

　　一、通知7月1日起执行有什么要注意的吗？

　　根据《通知》，生育备案起始时间在2026年7月1日及以后的，生育门诊费用按《通知》规定执行；出院时间在2026年7月1日及以后的，生育住院费用按《通知》规定执行。

　　生育备案起始时间及出院时间在2026年6月30日及之前的按原政策执行。

　　二、哪些人可以享受生育门诊待遇？

　　参加我市职工医保（含生育保险）的女职工和男职工的未就业配偶（正常参加居民医保，未参加职工养老保险和工伤保险，下同），且职工处于正常医保待遇享受期内。

　　例1：某女职工，正常参加了我市职工医保，且处于待遇享受期，那么她就可以享受生育门诊待遇。

　　例2：某男职工，正常参加了我市职工医保，且处于待遇享受期，其配偶未就业，已正常参加居民医保，没有参加职工养老保险、工伤保险，那么该男职工的未就业配偶可以享受生育门诊待遇。

　　例3：某男职工，正常参加了我市职工医保，且处于待遇享受期，其配偶已正常参加居民医保，但是她参加了职工养老保险或者工伤保险，由于职工养老保险或者工伤保险属于就业人员的参保险种，所以该男职工的配偶不符合未就业的条件，不能享受生育门诊待遇。

　　例4：某男职工，正常参加了我市职工医保，且处于待遇享受期，其配偶未就业，没有正常参加居民医保，没有参加职工养老保险、工伤保险。由于该男职工配偶未正常参加居民医保，所以该男职工未就业配偶不能享受生育门诊待遇。

　　三、生育门诊待遇保障标准是多少？

　　在定点医疗机构发生的政策范围内生育门诊医疗费用报销不设起付线，乙类项目不设先行自付比例，由统筹基金按照100%报销，一个生育周期内最高支付限额为2000元。

　　例1：我市某女职工参保人生育备案开始时间为2026年8月1日，结束时间为2027年8月1日，该备案开始时间为2026年7月1日后，2026年8月20日发生生育门诊，一个备案周期内生育门诊费用支付限额为2000元。乙类不设先行自付比例。例如：医疗总费用1200元，甲类诊疗500元，乙类药品500元，自费费用200元，基金报销：500元+500元=1000元。

　　例2：我市某女职工参保人生育备案开始时间为2026年7月1日，结束时间为2027年7月1日，该备案开始时间为2026年7月1日，2026年7月20日发生生育门诊，医疗总费用5000元，其中甲类药品2000元，乙类诊疗2000元，自费药品1000元。一个备案周期内生育门诊费用支付最高限额调整为2000元。基金报销：2000元。

　　例3：我市某女职工参保人生育备案开始时间为2026年5月23日，结束时间为2027年5月23日，该备案开始时间在2026年7月1日前，2026年6月20日发生生育门诊，医疗总费用5000元，其中甲类诊疗2000元，乙类药品2000元，全自费药品1000元。一个备案周期内生育门诊费用支付限额为1200元。基金报销：1200元。

　　四、哪些人可以享受生育住院待遇？

　　参加我市职工医保（含生育保险）的女职工和男职工的未就业配偶，且职工处于正常医保待遇享受期内；参加我市居民医保的人员且在正常医保待遇享受期内。

　　五、住院分娩可以享受什么报销待遇？

　　参保人员在定点医疗机构发生的目录内住院分娩医疗费用报销不设起付线，乙类不设先行自付比例，由统筹基金按100%报销。

　　对于分娩前需要住院进行长时间保胎等相关治疗，或者在分娩后需要住院长时间治疗并发症或其他疾病的，通过普通住院报销，执行普通住院政策。

　　例1：我市某女职工参保人因生育分娩在三级定点医疗机构住院，出院时间为2026年7月25日，医疗总费用10000元，其中在2026年7月1日前，发生甲类药品3000元、乙类药品费用1500元，全自费500元，在2026年7月1日后，发生甲类药品3000元、乙类药品费用1500元，全自费500元。出院时间在2026年7月1日后，三级医疗机构的报销比例为100%，乙类无先自付。基金报销：3000元+1500元+3000元+1500元=9000元。自费费用医保不予报销。

　　例2：我市某女居民参保人因生育分娩在三级定点医疗机构住院，出院时间为2026年7月25日，医疗总费用10000元，其中在2026年7月1日前，发生甲类药品3000元、乙类药品费用1500元，全自费500元，在2026年7月1日后，发生甲类药品3000元、乙类药品费用1500元，全自费500元。出院时间在2026年7月1日后，三级医疗机构的报销比例为100%，乙类无先自付。基金报销：3000元+1500元+3000元+1500元=9000元。

　　例3：我市某女职工参保人因生育分娩在三级定点医疗机构住院，出院时间为2026年6月30日，医疗总费用5000元，其中甲类药品2000元、乙类药品2000元、全自费药品1000元。出院时间在2026年7月1日前，三级医疗机构的报销比例为90%，乙类有先自付。基金报销：（2000+2000×0.9）×0.9=3420元。

　　六、跨省异地就医住院分娩怎么报销待遇？

　　跨省异地住院分娩的参保人员，其待遇支付比例按照《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（赣医保发〔2025〕17号）规定执行。 

　　例1：我市某女职工参保人因生育在上海某三级医院住院分娩，本人选择在上海的医院直接结算，那么不论是什么备案类型，只能按照普通住院待遇进行结算，无法享受生育住院待遇。

　　无论出院时间在2026年7月1日前还是2026年7月1日后，医疗总费用5000元，其中甲类药品2000元、乙类药品2000元、全自费药品1000元（执行就医地上海市的“三大目录”），三级医疗机构的普通住院报销比例为85%，乙类有先行自付，且有起付线。该人员备案类型为异地安置，职工基本统筹基金={（2000+2000×0.9）-800}×0.85=2550元。若备案类型为转诊的，报销比例降低十个百分点，即：报销75%。临时外出的，报销比例降低二十个百分点，即：报销65%。

　　例2：我市某女职工参保人因生育在上海某医院住院分娩，本人选择不在上海的医院直接结算，选择回南昌参保地零星报销，那么她可以享受生育住院待遇。住院分娩7月1日（含当日）后出院，发生的医疗费用不设起付线，乙类费用不设先行自付比例。备案类型为异地安置的，按照我省的医保“三个目录”由统筹基金按100%支付；转诊的，报销比例降低十个百分点，即报销90%；临时外出及未备案的，报销比例降低二十个百分点，即报销80%。

　　出院时间为2026年7月1日后，医疗总费用5000元，其中甲类药品2000元、乙类药品2000元、全自费药品1000元，三级医疗机构的报销比例为100%，乙类无先自付。异地安置备案不降低报销比例，统筹基金报销：（2000+2000）×100%=4000元。若备案类型为转诊的，报销比例降低十个百分点，即：报销90%。临时外出及未备案的，报销比例降低二十个百分点，即：报销80%。

　　例3：我市某女职工参保人因生育在上海某三级医院住院分娩，本人选择不在上海的医院直接结算，选择回南昌参保地零星报销，那么她可以享受生育住院待遇。住院分娩在7月1日（不含当日）前出院，发生的医疗费用不设起付线，乙类费用先行自付10%。备案类型为异地安置的，按照我省的医保“三个目录”由统筹基金按90%支付；转诊的，报销比例降低十个百分点，即报销80%；临时外出及未备案的，报销比例降低二十个百分点，即报销70%。

　　医疗总费用5000元，其中甲类药品2000元、乙类药品2000元、全自费药品1000元。出院时间在2026年7月1日前，三级医疗机构的报销比例为90%，乙类先自付10%。异地安置备案不降低报销比例，统筹基金报销：（2000+2000×0.9）×0.9=3420元。若备案类型为转诊的，报销比例降低十个百分点，即：报销80%。临时外出的，报销比例降低二十个百分点，即：报销70%。

　　需要注意的是，跨省异地住院分娩选择回参保地零星报销的，注意报销时限为费用发生1年以内，超过1年时限的，不能报销。